Νεότερες εξελίξεις στον καρκίνο του παγκρέατος

Ο Νικόλαος Κεντεποζίδης, Ογκολόγος – Παθολόγος, Διευθυντής Ογκολογικής Κλινικής 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, εξηγεί στο Υγείαonline.gr, τις κλινικές μελέτες που περιλαμβάνουν νέες στοχευμένες θεραπείες, που δίνουν αέρα αισιοδοξίας, για την αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος.

Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί το τέταρτο αίτιο θανάτου από καρκίνο στις δυτικές χώρες της Ευρώπης και των ΗΠΑ. Είναι συχνότερος στα ηλικιωμένα άτομα παρά στα νεώτερα και σε λιγότερους από το 20% των ασθενών εμφανίζεται τοπικά και είναι εν δυνάμει ιάσιμη νόσος. Το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης με παγκρεατικό καρκίνο είναι μικρότερο του 5%. Οι όγκοι του παγκρέατος ταξινομούνται σε εξωκρινείς και ενδοκρινείς.

Οι εξωκρινείς όγκοι (γνωστοί ως αδενοκαρκίνωμα) εξικνούνται από την πλευρά των παγκρεατικών πόρων και περιλαμβάνουν την πλειονότητα (80-90%) όλων των παγκρεατικών όγκων. Ενδοκρινείς όγκοι που ξεκινούν από τα νησίδια του παγκρέατος, αριθμούν το 10-20% των περιπτώσεων. Τα αίτια παραμένουν περίπου άγνωστα. Διάφοροι περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί, αλλά αποδείξεις για αιτιολογικό ρόλο υπάρχουν μόνο για τη χρήση καπνού. Ο κίνδυνος για τους καπνιστές είναι 2,5 εώς 3,6 φορές μεγαλύτερος.

Τα δεδομένα είναι περιορισμένα για τον πιθανό ρόλο του αλκοόλ, καφέ και ασπιρίνης ως παραγόντων που συμβάλλουν. Κάποιες μελέτες έχουν δείξει αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια παγκρεατίτιδα και ενδείξεις για χρόνια κίρρωση, υψηλή σε λιπαρά και χοληστερόλη δίαιτα και ιστορικό χολοκυστεκτομής. Πιο πρόσφατα, έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος σε ασθενείς με ομάδα αίματος Α,Β ή ΑΒ συγκριτικά με την ομάδα 0.

Περίπου 5 έως 10% των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος έχουν οικογενειακό ιστορικό της νόσου. Σε κάποιους ασθενείς ο καρκίνος αναπτύσσεται σαν μέρος γνωστών προδιαθετικών συνδρόμων με γενετικές αλλαγές στα αρχέγονα κύτταρα. Επιπρόσθετα, σε κάποιες οικογένειες με αυξημένο κίνδυνο παγκρεατικού καρκίνου, ευθύνονται γενετικά παρά περιβαλλοντικά αίτια. Ο κίνδυνος είναι 57 φορές περισσότερος σε οικογένειες με τέσσερα ή περισσότερα προσβεβλημένα μέλη.

Η γενετική βάση αυτών δεν είναι ακριβώς γνωστή, αν και σε κάποια υποομάδα απ’αυτές υπάρχει φορεία μεταλλάξεων του γονιδίου του επιδιορθωτικού DNA όπως στο BRCA2 και στο αντίστοιχό του PALB2. Συμπτώματα όπως αδικαιολόγητη απώλεια βάρους, ίκτερος, εμφάνιση διαβήτη ή κοιλιακών αλγών, πρέπει να εγείρει τις υποψίες για παγκρεατικό καρκίνο.

Ωστόσο, η ανακάλυψη του παγκρεατικού όγκου και η επιβεβαίωση της διάγνωσης μπορεί να είναι δύσκολη, λόγω της θέσης αυτού του αδένα βαθιά μέσα στην κοιλιακή χώρα. Το πρώτο βήμα για την εκτίμηση της πιθανότητας παγκρεατικού καρκίνου είναι να εκτιμηθεί κατά πόσον ένας καρκίνος έχει πραγματι εμφανιστεί.

Μη παρεμβατικές απεικονιστικές εξετάσεις όπως η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι πρώτες διαγνωστικές εξετάσεις εκλογής. Εξειδικευμένα πρωτόκολλα αξονικής τομογραφίας και μαγνητικού συντονισμού που επιτυγχάνουν την επικεντρωμένη παρατήρηση του παγκρέατος θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν.

Παρά το ότι η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δείχνουν πολλές φορές τον παγκρεατικό καρκίνο, κάποιες από αυτές μπορούν να αποτύχουν, ειδικά όταν ο καρκίνος είναι μικρός. Σ’αυτή την περίπτωση είναι πολύ σημαντική η βοήθεια του του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος (EUS).

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι σχετικά νέα ενδοσκοπική μέθοδος που χρησιμοποιεί μία κεφαλή στην άκρη του ενδοσκοπίου το οποίο δίνει υψηλής ποιότητας, λεπτομερείς εικόνες των δομών μέσα και γύρω από το γαστρεντερικό σύστημα. Κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης του ανώτερου πεπτικού, ο υπερηχοενδοσκόπος μετακινείται στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο για να συλλέξει λεπτομερείς εικόνες από ολόκληρο το πάγκρεας και τις γειτονικές του δομές. Οι όγκοι αποκαλύπτονται με ακρίβεια περισσότερο με το EUS συγκριτικά με την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία.

Οι επιστήμονες οδηγούν το ενδοσκόπιο μέσω του στομάχου για να αποκτήσουν οπτική επαφή με τον παγκρεατικό όγκο

Το EUS δίνει επίσης την ευκαιρία για ιστολογική διάγνωση. Μέσω real time καθοδήγησης απο το EUS, μπορεί να πραγματοποιηθεί βιοψία με αναρρόφηση διά λεπτής βελόνας (FNA) και να μας δώσει κυτταρολογικό δείγμα. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την πραγματοποίηση βιοψιών των παγκρεατικών όγκων από άλλες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένης της ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) και της διαδερμικής κατευθυνόμενης βιοψίας.

Για ασθενείς με αφαιρέσιμη νόσο, το χειρουργείο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Ανάλογα με τη θέση του καρκίνου, η χειρουργική μέθοδος είναι είτε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (μέθοδος Whipple), είτε περιφερική παγκρεατεκτομή είτε ολική παγκρεατεκτομή. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες είναι: διηθημένοι λεμφαδένες, υψηλός βαθμός κακοήθειας, μεγάλος όγκος, υψηλά επίπεδα CA 19-9, υψηλά επίπεδα CA 19-9 μετά το χειρουργείο και θετικά χειρουργικά όρια.

Περίπου 70% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος παρουσιάζουν στην εμφάνιση της νόσου απόφραξη χοληφόρων, με κλινικό ίκτερο, που ανακουφίζεται με διαδερμική ή ενδοσκοπική παράκαμψη με stent.

Στο 30% των ασθενών η νόσος εμφανίζεται τοπικά προχωρημένη, και σε άλλο 30% εμφανίζεται υποτροπή μετά από θεραπεία περιορισμένης νόσου. Η χημειοθεραπεία παίζει ένα σημαντικό ρόλο στη συνολική διαχείριση του παγκρεατικού καρκίνου. Η πολυεπίπεδη ογκολογική ομάδα από παθολόγους ογκολόγους, ηπατολόγους και/ή γαστρεντερολόγους, παρεμβατικούς ενδοσκόπους εργάζεται απο κοινού με τους ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος, εκτιμώντας ξεχωριστά την ικανότητα του κάθε ασθενους να ανεχτεί χειρουργείο, ενδοσκοπική θεραπεια και/ή χημειοθεραπεία.

Η χημειοθεραπεία γενικά παραπέμπει σε φαρμακευτικούς παράγοντες, είτε αυτοί είναι απο στόματος, ενδομυϊκοί ή ενδοφλέβιοι, με δραστικότητα κατά των κυττάρων του παγκρεατικού καρκίνου.

Για τους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε χειρουργική αφαίρεση της νόσου, η συμπληρωματική χημειοθεραπεία έχει δείξει να βελτιώνει την επιβίωση σύμφωνα με τα δεδομένα απο αρκετές πρόσφατες κλινικές μελέτες. Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία χορηγείται για καθορισμένη χρονική περίοδο αμέσως μετά το χειρουργείο. Για κάποιους ασθενείς συνιστάται επίσης μετεγχειρητική ακτινοβολία. Οι ασθενείς, αφού τελειώσουν την συμπληρωματική τους θεραπεία και λογίζονται ότι είναι σε πλήρη ύφεση της νόσου τους, από εκεί και πέρα υποβάλλονται σε παρακολούθηση ρουτίνας. alt

Η θεραπεία στον προχωρημένο παγκρεατικό καρκίνο είναι παρηγορική και η επιβίωση είναι έως 10 μήνες για το 90% των ασθενών. Οι περισσότεροι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με μεταστατική νόσο έχουν μεταστάσεις στο ήπαρ ή στο περιτόναιο. Η θεραπεία περιλαμβάνει φαρμακευτικούς παράγοντες με δραστικότητα στον παγκρεατικό καρκίνο. Μέχρι πρόσφατα, η θεραπεία εκλογής ήταν (και είναι ακόμα) η gemcitabine, καθώς προέκυψε από στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα μελετών. Συχνά συγχορηγείται με έναν μοριακό παράγοντα, το erlotinib.

Εντούτοις, καινούργια όπλα κατά του καρκίνου του παγκρέατος προέκυψαν από το 2011 και μετά, μετά από σημαντικές διεθνείς μελέτες. Τα νέα αυτά σχήματα είναι το Folfirinox, που περιλαμβάνει 5-Fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin, leucovorin και από το 2013 ένας επιπλέον φαρμακευτικός παράγοντας, το nab-paclitaxel που συγχορηγείται με το gemcitabine. Τα παραπάνω θεραπευτικά σχήματα έχουν προσδώσει αέρα αισιοδοξίας για την αντιμετώπιση της ανεγχείρητης νόσου, καθώς οι μελέτες έχουν δείξει μεγαλύτερη επιβίωση.

Η μάχη της διεθνούς επιστημονικής κοινότητας κατά του καρκίνο του παγκρέατος συνεχίζεται, έχοντας κάνει κάποια επιτυχημένα βήματα τα τελευταία χρόνια. Με την μελέτη των μοριακών μηχανισμών της νόσου και την ανεύρεση κατάλληλων βιοδεικτών ανοίγουν νέοι ορίζοντες και θεραπευτικές επιλογές. Νικόλαος Κ. Κεντεποζίδης

Ογκολόγος – Παθολόγος
Διευθυντής Ογκολογικής Κλινικής 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας
Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών