Θεραπευτικές επιλογές για τον καρκίνο του μαστού
Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος καρκίνος και η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες, ενώ αποτελεί το συχνότερο αίτιο θανάτου σε γυναίκες ηλικίας 45‐55 ετών. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού, η σταδιακή κατανόηση των οποίων σε συνδυασμό με τα νέα δεδομένα της μοριακής βιολογίας που εισέρχονται όλο και περισσότερο στην κλινική πράξη και βοηθούν στην καλύτερη κατανόηση της πορείας της νόσου, καθώς και με τη συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων (Παθολόγοι Ογκολόγοι, Χειρουργοί, Ακτινολόγοι, Ακτινοθεραπευτές, Παθολογοανατόμοι κ.ά.), οδηγούν στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της νόσου.
Το υπερηχογράφημα είναι η διαγνωστική εξέταση εκλογής σε νέες γυναίκες κάτω των 30 ετών με μορφώματα του μαστού. Αν η μάζα είναι συμπαγής και θέτει την υποψία κακοήθειας συνίσταται μαστογραφία και ακολούθως βιοψία, ενώ αν υπερηχογραφικά η μάζα έχει εικόνα απλής κύστης, δεν απαιτείται καμία παρέμβαση.
Αντίστοιχα, σε γυναίκες άνω των 30 ετών με όζο στο μαστό συνίσταται διαγνωστική μαστογραφία, η οποία αν δε δώσει σαφή εικόνα ακολουθείται από υπερηχογράφημα. Τα μορφώματα τα οποία θεωρούνται ύποπτα βάσει μαστογραφίας ή υπερηχογραφήματος πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία.
Όταν απαιτείται ιστολογική εξέταση του μορφώματος ακολουθείται μία από τις παρακάτω τακτικές:
α) κυτταρολογική εξέταση μέσω αναρρόφησης με λεπτή βελόνη (FNA)
β) υπερηχογραφική ή στερεοτακτική βιοψία ιστού
γ) ανοικτή βιοψία.
Αν με τη διενέργεια βιοψίας διαγνωσθεί διηθητικός καρκίνος του μαστού, τότε απαιτείται να γίνει σταδιοποίηση της νόσου με εξετάσεις αίματος, αμφοτερόπλευρη μαστογραφία, αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας και σπινθηρογράφημα οστών. Απεικόνιση του εγκεφάλου με αξονική ή μαγνητική τομογραφία απαιτείται μόνο επί ενδείξεων, ενώ ο ρόλος της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET–CT) βρίσκεται υπό διερεύνηση.
Οι θεραπευτικές επιλογές στον καρκίνο του μαστού περιλαμβάνουν τη χειρουργική αντιμετώπιση, τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία και την ορμονοθεραπεία ή και το συνδυασμό τους, ανάλογα με το στάδιο στο οποίο ανευρίσκονται οι ασθενείς και ανάλογα με την κατάσταση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων και την υπερέκφραση του Her-2.
Στον πρώιμο διηθητικό καρκίνο του μαστού κομβικής σημασίας είναι η χειρουργική εκτομή του όγκου, η οποία μπορεί να είναι είτε μερική εκτομή, είτε ολική μαστεκτομή.
Στα περισσότερα κέντρα ο λεμφαδενικός καθαρισμός έχει αντικατασταθεί από τη βιοψία των λεμφαδένων φρουρών, η οποία επιτρέπει τη σταδιοποίηση μέσω λιγότερο εκτεταμένης λεμφαδενικής εκτομής και συνοδεύεται από χαμηλότερο κίνδυνο επιπλοκών. Ο λεμμφαδένας φρουρός ανευρίσκεται σε ποσοστό 98%, ενώ ο συνήθης αριθμός τους είναι από 1 έως 4. Σε περίπτωση που είναι αρνητικός ο λεμφαδένας φρουρός δεν απαιτείται λεμφαδενικός καθαρισμός, ενώ αν είναι θετικός, πραγματοποιείται πλήρης μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός με εκτομή τουλάχιστον 10 λεμφαδένων.
Η ακτινοθεραπεία συνίσταται ως συμπληρωματική θεραπεία σε πάσχοντες από νόσο πρώιμου σταδίου μετά από χειρουργική θεραπεία διατήρησης του μαστού, σε ασθενείς με τουλάχιστον 4 προσβεβλημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες, ως τοπική θεραπεία σε μεταστατική νόσο καθώς και σε ασθενείς με τοπικά εκτεταμένη νόσο και θετικά όρια χειρουργικής εκτομής.
Για όλες σχεδόν τις ασθενείς με προσβολή των μασχαλιαίων λεμφαδένων, αλλά και για πολλές με αρνητικούς λεμφαδένες, θεωρείται ότι ο κίνδυνος υποτροπής είναι αρκετά υψηλός ώστε να θεωρείται ενδεδειγμένη η συμπληρωματική χορήγηση χημειοθεραπείας. Από τις ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες υποψήφιες για συμπληρωματική θεραπεία θεωρούνται όσες έχουν όγκους υψηλού βαθμού κακοήθειας, όσες εμφανίζουν υψηλά επίπεδα έκφρασης Her-2, όσες έχουν υψηλό Ki-67 και όσες εμφανίζουν λεμφαγγειακή διήθηση.
Σε ασθενείς με όγκους που εκφράζουν το Her-2 συνίσταται η χορήγηση κάθε 3 εβδομάδες για 1 έτος του Trastuzumab, ενός εξανθρωποιημένου μονοκλωνικού αντισώματος κατά του εξωκυττάριου τμήματος του ανθρώπινου EGFR-2. Όσες ενδέχεται να ξεκινήσουν θεραπεία με Trastuzumab πρέπει να υποβληθούν σε πλήρη καρδιολογικό έλεγχο και υπολογισμό του κλάσματος εξωθήσεως. Κατά τη διάρκεια λήψης της θεραπείας, κάθε 3 μήνες, θα πρέπει να γίνεται νέο καρδιολογικό υπερηχογράφημα καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιοτοξικότητας και η χορήγης του φαρμάκου θα πρέπει να διακόπτεται μέχρι να αποκατασταθεί το κλάσμα εξώθησης.
Η συμπληρωματική ορμονοθεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο περιλαμβάνει τη χορήγηση ταμοξιφαίνης, ανεξάρτητα από την εμμηνόπαυση, καθώς και τους αναστολείς αρωματάσης, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν και είτε ως διαδοχική θεραπεία 2-3 έτη μετά την έναρξη της ταμοξιφαίνης είτε ως εκτεταμένη θεραπεία για 5 έτη αφού ολοκληρωθεί η λήψη ταμοξιφαίνης για μία πενταετία. Η καταστολή των ωοθηκών με χορήγηση αναλόγων LHRH ή η χειρουργική ωοθηκεκτομή είναι αποτελεσματικές θεραπείες σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αρχικού σταδίου καρκίνο του μαστού θετικό σε ορμονικούς υποδοχείς.
Προεγχειρητική χημειοθεραπεία δίνεται σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού έχοντας ως στόχο τη συρρίκνωση του όγκου με βελτίωση των χειρουργικών αποτελεσμάτων και την πρώιμη εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της συστηματικής θεραπείας. Οπωσδήποτε πρέπει να δοθεί προεγχειρητική θεραπεία σε ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΙΙ, διήθηση θωρακικού τοιχώματος, φλεγμονώδη καρκίνο του μαστού καθώς και σε μικρούς όγκους οι οποίοι εκφράζουν Her-2 ή σε τριπλά αρνητικούς όγκους. Ιδιαίτερες περιπτώσεις που απαιτούν προεγχειρητική θεραπεία είναι ο καρκίνος του μαστού κατά την εγκυμοσύνη προκειμένου να καθυστερήσει το χειρουργείο και να ολοκληρωθεί η κύηση καθώς και σε ηλικιωμένες ασθενείς οι οποίες είναι ακατάλληλες για χειρουργείο.
Τέλος, όσον αφορά το μεταστατικό καρκίνο του μαστού, πρόκειται για μία νόσο η οποία με ελάχιστες εξαιρέσεις δεν είναι ιάσιμη, οπότε βασικός στόχος της θεραπείας πρεπεί να είναι η παράταση της επιβίωσης με τη βέλτιστη δυνατή ποιότητα ζωής. Οι συνηθέστερες εστίες δευτεροπαθών εντοπίσεων είναι τα οστά, οι πνεύμονες, το ήπαρ και το ΚΝΣ. Σε υποτροπή της νόσου μπορεί να αλλάξει το status των ορμονικών υποδοχέων και η έκφραση του Her-2, οπότε καλό θα ήταν να γίνεται νέα βιοψία από την εστία της υποτροπής. Σε ορμονοευαίσθητη νόσο ακόμα και με σπλαγχνικές μεταστάσεις η ορμονοθεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Σε περίπτωση όμως σπλαγχνικής κρίσης απαιτείται η χορήγηση χημειοθεραπείας. Σε ασθενείς με Her-2 μεταστατική νόσο χορηγείται το Trastuzumab μαζί ή χωρίς ΧΜΘ, μαζί ή χωρίς Pertuzumab. Θεραπεία εκλογής για το μεταστατικό καρκίνο του μαστού δεν υπάρχει, οπότε τα κυριότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι οι ανθρακυκλίνες, οι ταξάνες, η καπεσιταμπίνη, η βινορελμπίνη, η γεμσιταμπίνη, η βινμπλαστίνη και τα παράγωγα της πλατίνας.
Κομβικής σημασίας για τον καρκίνο του μαστού είναι η ανίχνευσή του όσο το δυνατόν σε πιο πρώιμο στάδιο. Ακρογωνιαίος λίθος σε αυτό το στόχο είναι η μαστογραφία είτε ως μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου είτε ως διαγνωστική εξέταση. Στην πρώτη περίπτωση η μαστογραφία έχει ως στόχο την ανίχνευση αλλοιώσεων του μαστού σε γυναίκες χωρίς συμπτώματα και σημεία, ενώ στη δεύτερη περίπτωση χρησιμοποιείται για τη διερεύνηση κάποιου όζου ή κάποιου συμπτώματος ή σημείου. Έχει βρεθεί ότι μαστογραφικά ανιχνευθέντες καρκίνοι του μαστού σε γυναίκες ηλικίας 40-49 ετών είναι χαμηλότερου σταδίου, χρειάζονται μικρότερης έκτασης θεραπεία, έχουν μικρότερο ποσοστό υποτροπής και σημαντικό πλεονέκτημα πενταετούς επιβίωσης.
Επιπλέον, σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του καρκίνου του μαστού έχει η κλινική εξέταση, είτε στα πλαίσια του ετήσιου γυναικολογικού ελέγχου είτε ως αυτοεξέταση των μαστών σε τακτά χρονικά διαστήματα από την ίδια την ασθενή. Η φυσική εξέταση του μαστού συνιστάται για τις γυναίκες μέσου κινδύνου από την τρίτη δεκαετία της ζωής τους ως κομμάτι του περιοδικού ελέγχου της υγείας τους και οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται για τα οφέλη της αυτοεξέτασης.
